Modèle de reason has

Il y avait une variabilité substantielle parmi les répondants quant à ce que représentent les diverses caractéristiques du modèle. La notion la plus sombre semblait être la représentation de l`erreur médicale elle-même. Peu de répondants ont reconnu qu`une erreur active est un type de faiblesse des défenses contre les dommages causés au patient dans le système de soins de santé, représentée par un trou dans le modèle de fromage Suisse (un «trou» est une erreur active ou latente). Le modèle est presque trop réussi à mettre l`accent sur les causes systémiques du mal des patients, par opposition à l`échec d`un individu. Alors que certains fans de Tesla sont rangés au sujet de la nouvelle toutes les roues motrices et les versions de performance du modèle 3, beaucoup dans le monde entier sont déçus que Tesla continue de prioriser les livraisons de haut-dollar des modèles chargés (le modèle de performance dupé-out ira pour que $83 000 avec l`option pilote automatique). Quand les masses se rendre à conduire le $35 000 EV ils ont été promis? Cette étude comporte plusieurs limitations. La principale préoccupation est que l`échantillon de répondants a été auto-sélectionné, et peut ne pas représenter assez la communauté plus large de la sécurité des patients et des professionnels de la qualité des soins de santé. Il est probable que les personnes les plus intéressées et les plus informées sur la sécurité des patients soient surreprésentées parmi les participants. Deuxièmement, il est possible que les répondants aient déformé leur niveau de familiarité avec le modèle, et que les résultats auraient été meilleurs parmi les vrais experts.

Néanmoins, l`écart entre la familiarité auto-perçue avec le modèle et les interprétations variables des caractéristiques du modèle est frappant. Enfin, le questionnaire a été élaboré ad hoc, et sa fiabilité et sa validité ne sont pas testées. James Reason a proposé l`image de «fromage suisse» pour expliquer l`apparition de défaillances du système, telles que les incidents médicaux [1-5]. Selon cette métaphore, dans un système complexe, les dangers sont empêchés de causer des pertes humaines par une série d`obstacles. Chaque barrière a des faiblesses imprévues, ou des trous-d`où la similitude avec le fromage Suisse. Ces faiblesses sont inconstantes, c`est-à-dire que les trous s`ouvrent et se ferment au hasard. Lorsque par hasard tous les trous sont alignés, le danger atteint le patient et provoque des dommages (figure (figure 1). 1). Ce modèle attire l`attention sur le système de soins de santé, par opposition à l`individu, et au caractère aléatoire, par opposition à une action délibérée, dans l`apparition d`erreurs médicales.

Le problème de l`erreur humaine peut être visualisé de deux façons: l`approche de la personne et l`approche du système. Chacun a son modèle de causalité d`erreur et chaque modèle donne lieu à des philosophies très différentes de la gestion des erreurs. La compréhension de ces différences a des implications pratiques importantes pour faire face au risque toujours présent de mésaventures dans la pratique clinique. La variabilité des interprétations révélées dans cette enquête est plus compréhensible si l`on considère l`évolution du modèle de Reason entre 1990 et 2000. Dans la première interprétation du modèle (figure (figure2), 2), ce qui était prédit était un accident, des erreurs latentes ont été placées comme antécédent de la trajectoire de l`accident à l`extrême gauche, et des actes dangereux (c.-à-d. des erreurs actives) étaient représentés par une «tranche» distincte [2].